मृत्यु प्रमाण पत्र आख्या | Death Certificate Akhya

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पत्र विवरण (Letter Details)

जनपद *

तहसील *

विकासखण्ड *

ग्राम पंचायत *

रिपोर्टिंग अधिकारी *

आवेदक का विवरण (Applicant Details)

आवेदक का नाम *

पिता / पति का नाम *

ग्राम / मोहल्ला *

ग्राम पंचायत *

विकासखण्ड *

तहसील *

जनपद *

मृतक का विवरण (Deceased Details)

मृतक का नाम *

मृतक का लिंग *

मृतक के पिता / पति का नाम *

आवेदक मृतक का क्या लगता है *

मृत्यु तिथि *

/ /

मृत्यु का कारण *

अन्य कारण लिखें

⚠️ मृत्यु तिथि प्रमाणित नहीं हो सकी

मृत्यु स्थान का अधिकार क्षेत्र *

🏘️ मृत्यु स्थान ग्राम पंचायत के अधिकार क्षेत्र में है 🌍 मृत्यु स्थान ग्राम पंचायत के अधिकार क्षेत्र के बाहर है

🏥 क्या मृत्यु स्थान सरकारी चिकित्सालय में है?

🏥 सरकारी चिकित्सालय का नाम भरें (यह वैकल्पिक है)

मृत्यु स्थान *

✅ घर का पता आवेदक के पते के समान है

अस्पताल / स्थान का नाम *

स्थान / शहर

तहसील

जनपद

गवाहों का बयान (Witness Statements)

1. ग्राम प्रधान का बयान 2. आशा बहू / ANM का बयान 3. पंचायत सहायक / रोजगार सेवक का बयान 4. पाँच अन्य ग्रामीणों का बयान

साक्ष्य विवरण (Evidence Details)

प्रमाण पत्र *

अन्य प्रमाण पत्र का नाम

आधार कार्ड संख्या (यदि उपलब्ध हो)

⚠️ कोई साक्ष्य नहीं प्रस्तुत किया जा सका

सचिव ग्राम पंचायत विवरण

सचिव ग्राम पंचायत का नाम

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मृत्यु प्रमाण पत्र — जांच आख्या