न्यायालय उपजिलाधिकारी महोदय, तहसील — ______________ जनपद — ______________
______________ पुत्र श्री ______________ निवासी ______________, ग्राम पंचायत — ______________, तहसील — ______________ जनपद — ______________।
बनाम
श्रीमान उपजिलाधिकारी महोदय तहसील — ______________ जनपद — ______________।
आवेदन पत्र अ0धारा 13(3) उ0प्र0 जन्म पंजीकरण नियमावली 2002 की धारा 9(3) के अंतर्गत जन्म के विलम्बित पंजीकरण का आवेदन
महोदय,
प्रार्थी निम्न प्रकार विनय करता है:—
धारा-1 यह कि प्रार्थी ______________ पुत्र ______________ निवासी ग्राम उपरोक्त का मूल निवासी है।
धारा-2 यह कि ______________, पिता ______________, माता ______________ का जन्म दिनांक ______________ को स्थान — ______________ पर हुआ है।
धारा-3 यह कि प्रार्थी को अपने ______________ के जन्म प्रमाण पत्र की अत्यधिक आवश्यकता है। जानकारी के अभाव में परिस्थितिजन्य कारणों से प्रार्थी द्वारा जन्म का पंजीकरण विधिवत् अवधि में नहीं कराया जा सका जिसके कारण विलम्बित आवेदन आपके समक्ष प्रस्तुत किया जा रहा है जिसका पंजीकरण करवाकर नियमानुसार जन्म प्रमाण पत्र जारी किया जाना आवश्यक है।
धारा-4 यह कि उपरोक्त घटना की तिथि एवं स्थान सत्य है तथा उपरोक्त व्यक्ति कभी भी किसी भी संस्था या निकाय द्वारा कोई भी जन्म प्रमाण पत्र नहीं निर्गत किया गया है।
धारा-5 यह कि उपरोक्त जन्म प्रमाण पत्र के जारी होने से पूरे भारतवर्ष में किसी भी न्यायालय में प्रचलित किसी कार्यवाही पर कोई प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ेगा।
अतः श्रीमान जी से निवेदन है कि प्रार्थी का प्रार्थनापत्र स्वीकार करके प्रार्थी के ______________ ______________, पिता ______________, माता ______________ का जन्म दिनांक — ______________ का जन्म प्रमाण पत्र निर्गत करवाये जाने की कृपा की जाय।
प्रार्थी
______________ पुत्र ______________
ग्राम — ______________, ग्राम पंचायत — ______________
विकासखण्ड — ______________, जनपद — ______________
दिनांक — _______________
मोबाइल नं0 — ______________